משנת ארץ ישראל על משנה נדה · נספח א

הערה: המידע הרפואי המופיע בנספח זה הוא ידע בסיסי במיילדוּת, בפוריות ובגינקולוגיה. אפשר למצאו בכל ספר רפואה העוסק בתחומים אלו, וכן ברחבי המרשתת.

1. דם נידה לאחר לידת זכר ולאחר לידת נקבה – לא ידוע (נכון להיום) על הבדלים בין לידת זכר ללידת נקבה בכל הנוגע למהות הדימום לאחר הלידה או למִשכו. באשר לצד הפיזיולוגי שלו: זהו דימום הנמשך יותר זמן מהדימום הווסתי, ולרוב אורך (לעתים גם לסירוגין) כשישה שבועות. הסיבה לדימום זה נעוצה בעיקר בפיזיולוגיה של כלי הדם הנמצאים ב'מיטת השליה'. השליה (placenta) מחוברת לדופן הרחם באמצעות כלי הדם האימהיים. במגע קרוב עמם עוברים כלי הדם העובריים המגיעים לשליה מהעובר, ושחלוף הגזים והחומרים מהאם לעובר ולהפך מתרחש באמצעות המגע הזה (צד השליה הפונה לרחם האם מכיל את כלי הדם המגיעים מהאם, וצד השליה הפונה לשק ההריוני מכיל את כלי הדם המגיעים מהעובר). השליה ניתקת מקיר הרחם לאחר הלידה כתוצאה מתחילת התכווצות הרחם לאחר יציאת הוולד, וכתוצאה מכך נשארים כלי הדם האימהיים הללו חשופים ומדממים. ייחודם של כלי דם אלו הוא שהם אינם עוברים טרומבוזה רגילה הסותמת את דופנם ומפסיקה את הדימום כמו במצבי פציעה רגילים שבהם מופעל מנגנון קרישת דם המביא לסתימת הכלי המדמם, שכן יש בכלי דם רחמיים אלו חומר המעכב קרישה. לכן, המנגנון היחיד לסתימת כלי דם אלו בסופו של דבר הוא התכווצות שריר הרחם לאחר הלידה. התכווצות זו מביאה בסופו של דבר לסגירה מכנית (ולא קרישתית) של כלי הדם הרחמיים הללו שב'מיטת השליה' (placental bed). הרחם אמור לחזור לאחר הלידה לגודלו המקורי, היינו, הוא אמור להתכווץ ממשקל של 1 ק"ג בקירוב למשקל של 60-50 גרם, ומגודל המגיע מתחתית האגן עד בית החזה לגודל של כ־6 ס"מ נמוך באגן. תהליך התכווצות זה אורך זמן רב, עד שישה שבועות. רק בגמר תהליך זה של ההתכווצות נסגרים לחלוטין כלי הדם, עקב לחץ השריר המתכווץ העוטף אותם, והדימום פוסק.

הדם המופרש מהרחם לאחר הלידה נבדל מדם הווסת בשלושה דברים:

א. הדם שלאחר הלידה מכיל כמות מועטה הרבה יותר של רירית רחם מאשר דם וסתי רגיל.

ב. הדם שלאחר הלידה מכיל גורמי קרישה במינון השונה מזה של הדם הווסתי.

ג. מקור הדם שלאחר הלידה הוא כלי דם הנמצאים בעיקר בשריר הרחם (כלי דם מיומטריאליים), ולעומתו, מקור הדם הווסתי הוא כלי דם הנמצאים ברירית הרחם (כלי דם אנדומטריאליים), כלומר, כלי דם הקרובים יותר לחלל הרחם. זהו אולי ההבדל החשוב ביותר, וייתכן שהתורה טיהרה דם הבא מכלי דם בשריר הרחם, שהם כלי דם שברגיל אינם נמצאים במגע עם חלל הרחם, ואסרה דם וסתי הבא מכלי דם הקרובים לחלל הרחם. אלו גם כלי דם הנוצרים מחדש בכל חודש ונושרים עם הווסת, בניגוד לכלי הדם של שריר הרחם, שמהם בא רוב הדימום לאחר הלידה, והם כלי דם קבועים. כלומר, ייתכן שיש כאן תפיסה של טומאה בדבר הנושר ומתחדש באופן מחזורי לעומת תפיסה של טהרה בכלי דם קבועים שאינם 'הפרשה' מטמאת.

כמובן אין בכוח הבדלים אלו להסביר את דין התורה הקובע שהדם נטהר לאחר שבעה ימים מלידת הזכר ולאחר ארבעה עשר יום מלידת הנקבה כאשר קודם לכן היה אותו דם עצמו טמא. ייתכן שהדבר נובע מכך שבשבעת (או ארבעה עשר) הימים הראשונים מעורב בדם שלאחר הלידה גם דם מרירית הרחם (הדצידואה), ולכן יש כאן גם גורם של דם וסתי (נשירת רירית הרחם וכלי הדם שבתוכה). אולם לאחר מכן, בתהליך הדרגתי שאין זמנו קבוע, הדם הוא כבר דם מיומטריאלי טהור, הבא מכלי דם של שריר הרחם, ללא כל אלמנט של רירית (שרק אותה אפשר לראות כ'הפרשה רחמית'). זהו ההסבר הפיזיולוגי, אולם ייתכן שלא הוא העומד בבסיס הדברים, ואין לנו אלא לסמוך על כך שהתורה היא הקובעת איזה מהדמים יהיה טהור ואיזה טמא על סמך סיבות הנסתרות מהבנתנו ושאינן בהכרח פיזיולוגיות טהורות, בדיוק כפי שאומר התלמוד הבבלי: "איתמר, רב אמר: מעין אחד הוא, התורה טמאתו והתורה טהרתו" (נידה לה ע"ב), וכן הירושלמי: "ומניין שיש דמים טמאין ויש דמים טהורין?..." (נידה פ"ב, נ ע"א). ואולי, לפחות בנוגע לטוהר הדם לאחר שבעה ימים ללידת זכר, אין לנו אלא לקבל את מימרתו של רשב"י בבבלי: "ומפני מה אמרה תורה זכר לשבעה ונקבה לארבעה עשר? זכר, שהכל שמחים בו – מתחרטת לשבעה; נקבה, שהכל עצבים בה – מתחרטת לארבע עשר" (נידה לא ע"ב). בכך מצטרפים חוקי הנידה לרשימה ארוכה של הלכות שאין להן הסבר רציונלי במונחים בני זמננו.

בתמונה משמאל (איור 2) אנו רואים חתך רוחב דרך דופן הרחם. הצד הימני של התמונה הוא רירית הרחם (אנדומטריום), והוא דופן חלל הרחם. הצד השמאלי, הוורוד־בהיר, הוא שריר הרחם (מיומטריום), המרוחק מחלל הרחם. שכבת האנדומטריום (רירית הרחם) נושרת בזמן הווסת עם כלי הדם שבתוכה ועם הדם שבתוך כלים אלו (הבזליים והספירליים), ומתחדשת שוב מדי חודש בחודשו. שכבה זו אינה קיימת בזמן ההיריון, אבל ישנה שכבת רירית רחם אחרת בהיריון, הנקראת 'דצידואה' (decidua), הנושרת בימים הראשונים שלאחר הלידה, וייתכן שזהו מקור טומאת הדם בשבוע או בשבועיים הראשונים שלאחר הלידה, שכן גם זו הפרשה של רירית הרחם. לעומת זאת, שריר הרחם (המיומטריום), שלא בא במגע עם חלל הרחם, נותר יציב ואינו נושר לעולם. מקור רוב הדימום שלאחר הלידה הוא מכלי הדם המיומטריאליים שבתוכו, כלי דם קבועים שאינם נושרים או מתחדשים, וייתכן שדימום אקסקלוסיבי משם, לאחר שהדצידואה (הרירית ההריונית) כבר נשרה בתקופה הראשונית שלאחר הלידה, אינו נחשב עוד הפרשה ולכן הוא טהור. מובן שאין בכוחו של הסבר פיזיולוגי זה להאיר על ההבדלים בין טומאת יולדת זכר לבין טומאת יולדת נקבה.

2. מחזור הנידה – המחזור כולל הופעת דם ("פתח נידה") הנמשכת מספר ימים לא קבוע, ואחר כך ימים שבהם האישה אינה צפויה לראות דם. 14-12 יום קודם הופעת הדימום מתחולל תהליך הביוץ, שרק במהלכו יכולה האישה להיכנס להיריון. המחזור ההלכתי כולל שבעה ימים שבהם האישה טמאה (ובהם נכללים ימי הדימום) ועוד אחד עשר יום ה"ראויים לזיבה", שאם ראתה בהם דם היא זבה ולא נידה. מבחינה רפואית, מחזור נחשב נורמטיבי כל זמן שאינו קצר מעשרים ואחד יום, וזאת ההנחה המקובלת היום ובאה גם לידי ביטוי בספרו של Leon Speroff, ספר היסוד המוביל של ענף הפוריות במיילדות ובגינקולוגיה (Clinical Gynecolgy, Endocrinology and Infertility). קביעת חז"ל, שיש מקורות הרואים בה "הלכה למשה מסיני", שביום התשעה עשר האישה חוזרת לפתח נידתה, נותנת אפוא מרווח רחב יותר לנורמטיביות המחזור – מחזורים של תשעה עשר יום (היום הראשון של הווסת הנוכחית בא תשעה אשר יום לאחר היום הראשון של הווסת שקדמה לה). ייתכן שבימי חז"ל היה המחזור הרגיל בן תשעה עשר יום בלבד. על כל פנים, בימינו הנתונים שונים, ורק מחזורים של עשרים ואחד יום ומעלה נחשבים נורמליים (אולי עקב השיפור בתנאי התזונה וההיגיינה). כידוע, וכפי שהדגשנו במבוא, בשלב מאוחר יותר תוקנה התקנה של הארכת ימי הטומאה, והאישה טהורה רק שבעה ימים לאחר סיום הדימום. אם מחזורים של תשעה עשר יום אכן נורמטיביים לפי המשנה, ומכיוון שאנו יודעים שהביוץ מתרחש כ־14-12 יום קודם הווסת, משמע, הביוץ יכול להתרחש כבר ביום השביעי לווסת (כשסופרים מיומו הראשון). כלומר, אישה שביוצה אכן מתרחש אז, אם תשמור שבעה נקיים על כל וסת לא תהרה לעולם, שכן לא תטבול קודם היום השנים עשר מתחילת הווסת. תצפיות רפואיות אכן מאשרות שביוץ עשוי להתחולל כבר ביום השביעי מתחילת הווסת, וגם השגת היריון מביוץ כזה אפשרית וקיימת.

3. שלב יצירת המין ושלב זיהויו: התא הראשוני הוא הביצית המופרה שבתוכה הזירעון. תא זה מכיל (במצב התקין) מערך של 46 כרומוזומים, המסודרים ב־23 זוגות. מהם, שני כרומוזומים הם כרומוזומי מין (זוג אחד). לאישה מערך כרומוזומי מין המכונה xx46, היינו, יש לה 46 כרומוזומים שבהם 2 כרומזומי מין מסוג x. מערך כרומוזומי המין התקין אצל הגבר מכונה xy46, היינו, יש לו 46 כרומוזומים שבהם כרומוזום מין אחד מסוג x וכרומוזום מין שני מסוג y. הדבר נובע מכך שתאי המין (תא הביצית אצל הנקבה ותא הזרע אצל הזכר) הם תאים ייחודים בכך שעברו 'חלוקת הפחתה' (meiosis) בתהליך יצירתם ומכילים רק 23 כרומוזומים, חצי ממספר הכרומוזומים שבכל תא אחר בגוף. מכיוון שהמערך הכרומוזומלי של האישה הוא xx46, תא המין שלה – הביצית – יוגדר כבעל מערך כרומוזומים של x23, כלומר, יש בו כרומוזום מין אחד שהוא תמיד x (אחד משני ה־x שהיו בתא קודם חלוקת ההפחתה), ואילו תא המין של הגבר – תא הזרע – יוגדר או כבעל מערך כרומוזומים של x23 או כבעל מערך כרומוזומים של y23, כלומר, בחלוקת ההפחתה ליצירת תא המין הזכרי יקבל תא הזרע את אחד משני כרומוזומי המין, x או y, ממערך xy46 הקיים בכל אחד מתאי הזכר, ביחס אקראי של אחד לאחד. כלומר, 50% מתאי הזרע נושאים את כרומוזום y, ובהתמזגם עם הביצית נושאת ה־x בתהליך ההפריה ייצרו עובר עם מערך כרומוזומים של xy46 – היינו, זכר. לעומתם, 50% האחרים של תאי הזרע נושאים את כרומוזום x, ובהתמזגם עם הביצית נושאת ה־x בתהליך ההפריה ייצרו עובר עם מערך כרומוזומים של xx46 – היינו, נקבה. לפיכך, מין העובר נקבע ברגע ההפריה ממש, עוד בהיות העובר תא אחד בלבד. לתא בודד זה, שממנו יתפתח כל האדם לאחר מכן ומורכב מחומר גנטי של האב והאם, זהות גנטית שלמה ומוגדרת. לא זו בלבד, אלא שבטכנולוגיה חדשה שפותחה בשנים האחרונות ממש, אפשר לאתר בדגימת דם אימהית DNA עוברי בדם האם החל בחמישה שבועות לאחר ההפריה ולדעת על סמך בדיקת הדם אם העובר יהיה זכר או נקבה. בתהליך של הפריית מבחנה (IVF), שבו שואבים את הביצית מהשחלה ומפרים אותה עם זרע הגבר, אפשר לדעת מהי זהותו הגנטית של התא שמחזירים לרחם מיד לאחר ההפריה, וגם להחזיר עובר מהמין הרצוי (למשל, במקרים של מחלות גנטיות שהן בתאחיזה לכרומוזום x ואשר עוברות לעוברים ממין זכר בלבד. במקרה כזה אפשר להחזיר עובר נקבה ויודעים שהוא כזה בהיותו תא אחד בלבד). לעומת זאת, זיהוי העובר כזכר או כנקבה על סמך איברים חיצוניים (השפתיים שבפתח הנרתיק אצל הנקבה ואיבר מין זכרי אצל הזכר) נעשה בשלב מאוחר יותר. עד לשבוע ה־9-8 בערך העובר מוגדר "אינדיפרנטי", כלומר, גם אם הוא זכר הוא נראה מבחינה חיצונית כנקבה, משום שאיבר המין הזכרי עוד לא התפתח. רק לאחר מכן הוא מתחיל להתפתח ולהיות מאופיין, ואפשר לראותו באולטרסאונד כבר בשבוע השנים עשר ממועד הווסת האחרונה (או לאחר עשרה שבועות מההפריה), כלומר, במהלך החודש השלישי. זהו אפוא ההבדל בין אבחנה גנוטיפית, הקיימת כבר ברגע ההפריה, לבין אבחנה פנוטיפית, המתאפשרת רק בשלב מאוחר יותר. לסיכום: המין נוצר ברגע ההפריה, אולם זיהוי העובר מבחינה חיצונית כזכר או כנקבה אפשרי רק באמצע החודש השלישי.

4. דם נידה לעומת דם פצע ודמים אחרים: דימום של פצע, מכל מקור שהוא (כולל מהרחם!), נגרם מפגיעה ברצף הרקמתי של דופן כלי דם. הדם אחיד לחלוטין בכל הגוף, וכל טיפה וטיפה של דם בגוף זורמת יחד עם כל מחזור הדם בכלי הדם. לפיכך, כל טיפה של דם זוכה להגיע לכל מקום בגוף, כולל הרחם, המוח, הלב ויתר האיברים. אין שום הבדל בין דם היוצא מהרחם בזמן הווסת או כשאישה זבה שלא בעת נידתה לבין דם הנוזל מהאף או מחתך בזרוע. יתרה מזו, הדם היוצא מהרחם בעת היות האישה נידה או זבה ביקר קודם לכן בשאר איברי הגוף. הווסת היא בעיקרה תהליך של ניתוק רירית הרחם, ולכן ההפרשה הדמית הווסתית מכילה גם תאי רירית רחם, בשונה מדם רגיל הנמצא במחזור הדם. זו מערכת המתחדשת בכל חודש ושוב מופרשת, וחוזר חלילה. כשמבודדים את הדם מתאי הרירית שבהפרשה המחזורית מקבלים אותו דם שבשאר הגוף. נפח נוזל הווסת הממוצע (שכאמור אינו רק דם אלא בעיקר תאי רירית רחם) הוא כ־35 סמ"ק (משרעת נורמלית: 80-10 סמ"ק) בחודש.

הדבר המקנה להפרשה הווסתית את ייחודה לעומת הדם ביתר הגוף הוא אנזים הנמצא בתאי רירית הרחם (ולא בדם הנלווה לרירית), הנקרא פלסמין, ואשר מונע מן הדם להיקרש.

האמונה שלפיה ישנו סוג של רעלן בדם הווסת ('מנוטוקסין') הגורם לפרחים לנבול, כביכול, אם תיגע בהם אישה בזמן הווסת, הודגמה במחקרים מפוקפקים בעבר והופרכה לחלוטין במחקרים מודרניים.

כשהדימום הווסתי מועט, למשל, בסוף הווסת, יש לדם שהות רבה יותר לעבור תהליכי חמצון בבואו במגע ממושך יותר עם האוויר החיצוני, ולפיכך הוא נהיה כהה: חום עד שחור. הצבע נובע מחלודה: אטוֹם הברזל שבכל מולקולת המוגלובין הנמצאת בדם עובר תהליך של חִמצון והחלדה, ומכאן הצבע הכהה של דם הזורם בכמות קטנה מאוד לאִטו, בניגוד לדם האדום, הבהיר והטרי המופיע בזרימה שופעת יותר ואשר לא הספיק להתחמצן או 'להחליד' (בתמונה משמאל [איור 6] מודגמת בצדה הימני מולקולת המוגלובין, שהיא סליל חלבוני ארוך שאליו קשור אטום ברזל הקושר את החמצן. מולקולות המוגלובין כאלו קיימות לרוב בכל כדורית דם אדומה). בדימום וסתי רגיל, הדם כהה מעט יותר מדם רגיל של חתך, שכן הוא מכיל גם אלמנטים תאיים של רירית רחם לרוב. בדימום חלש יש לדם גם יותר הזדמנות להתערב עם הפרשות נרתיקיות (וגינליות) בדרכו החוצה, ולכן לעתים קרובות מקבל גוון עכור יותר, כתום או אחר, בהתאם לסוג ההפרשה הווגינלית באותה עת. לסיכום: למרות הבדלי הצבע, הדם (מבחינת הרכבו כפלסמה + תאי דם לבנים, אדומים וטסיות דם) הוא אותו דם של שאר הגוף, אולם בראיית תכולת הנוזל בכללותו, הוא מכיל גם אלמנטים הפרשתיים של תאי רירית רחם.

5. האם אישה חשה שמתחילה נידתה? התחושות משתנות מאישה לאישה, ואף אצל אותה אישה במחזורים שונים. נשים הנשאלות על כך מספרות בדרך כלל שאינן חוות תחושה של 'פתיחת רחם' או פתיחה של דבר אחר כלשהו בגופן. רוב הנשים יודעות שהן מתעתדות לקבל וסת בעיקר עקב הרגשה של לחץ וכאב בבטן התחתונה, אבל יש נשים המודעות לראשונה לכך שקיבלו וסת עקב הרגשה של נזילת נוזל במפשעה. כאמור, אותה אישה יכולה לחוות תחושות שונות במחזורים שונים.

6. דם לכוד בין כותלי בית הרחם: הרחם הוא שק שרירי בעל חלל, והוא מצופה שכבת תאים הנקראת רירית הרחם (אנדומטריום – endometrium). בציור (איור 7) רואים את איברי האגן בתמונת חתך אורך. הרחם (מס' 10) נמצא בין שלפוחית השתן מקדימה (מס' 2) למעי הגס ולפי־הטבעת מאחורה (מס' 13-12, בהתאמה). מכיוון שהרחם הוא שק הפתוח לסביבה החיצונית דרך צוואר הרחם והנרתיק (מס' 12 ו־7, בהתאמה), מבחינה הגיונית לא תיתכן כליאה של נוזל בשק הפתוח כלפי מטה, מטעמים גרוויטציוניים ברורים. גם בבדיקת אולטרסאונד אפשר לראות בוודאות אם יש נוזל ברחם או לא, וכאשר אין דימום אכן רואים שאין נוזל ברחם במצבים שבהם אין דימום. כמובן, אין הדבר שולל הימצאות מיקרוסקופית של כדוריות דם אדומות על דופנות הרחם. הדגמה טובה יותר של המהות הפנימית של חלל הרחם אפשר לראות בציור מימין. כל נוזל שיהיה בחלל הרחם אמור לצאת החוצה, כפי שאכן קורה בפועל, ולכן אינו יכול להיות לכוד אלא במצב נדיר של חסימת צוואר הרחם (cervical stenosis), אולם אז ממילא האישה גם אינה נטמאת, כיוון שאין "מגע דם בבשרה", היינו, דם אינו יכול לצאת החוצה דרך הרחם לצוואר הרחם ולנרתיק. בניגוד למה שמקובל לחשוב, לא כל הנוזל הווסתי הוא דם. רוב התוכן הווסתי מורכב מתאי רירית הרחם, המתפרקת ונושרת אם לא הייתה הפריה.

בציור (איור 9) רואים את הציפוי של חלל הרחם, המסומן בפס אדום. ציפוי זה (רירית הרחם = endometrium) מורכב משכבה של תאים מספר, ההולכת ומתעבה לקראת הביוץ ומשנה את תכונותיה לאחריו לשם הכנת מצע נוח להשרשה לביצית המופרה. בהיעדר היריון, הגופיף הצהוב הנוצר לאחר הביוץ מפסיק את הפרשת הפרוגסטרון המחזיק רירית זו לאחר כשבועיים מהביוץ, ובהיעדר הפרוגסטרון המייצב את הרירית היא נושרת על שכבותיה, וזהו רוב הנוזל הווסתי.

כפי שאפשר לראות בציור (איור 10) רירית הרחם הולכת ומתעבה, מגיעה לשיא עובייה סמוך למועד הווסת, ואז, בהיעדר תמיכה פרוגסטטיבית היא נושרת בבת אחת תוך חשיפת כלי הדם שבתוכה (מופיעים כסלילים בתוך הרירית), המדממים בזמן נשירת הרירית (וסת) ותורמים נפח מסוים לנוזל הווסתי. התהליך הזה נפסק עם תחילת בנייתה של רירית רחם חדשה בימים הראשונים של המחזור הבא, המביאים לתחילת עיבוי מחדש של רירית הרחם וליצירת כלי דם חדשים בתוכה. על כל פנים, משתמע מכך שלא נשאר דם לכוד על הדפנות, וגם כשבוחנים בחתכים היסטולוגיים ריריות רחם נתקלים בשכבה חיצונית של תאי ציפוי ולא באזורים של דם.

7. הסיבות האפשריות לאי ראיית דם וסת ראשונית (אל־וסת ראשונית = Primary Amenorrhea) – הסיבה השכיחה ביותר היא כמובן אי הגעתה של האישה לבגרות מינית, היינו, הציר ההורמונלי שלה טרם הבשיל ורמות האסטרוגן בגופה עדיין נמוכות מכדי לאפשר ביוץ או גם דמם לדני (וגינלי) ללא ביוץ. סיבות נוספות עשויות להיות:

א. מום מולד של חוסר יצירת רחם (Rokitansky Syndrome).

ב. תסמונת גנטית שאינה מאפשרת הגעה לבגרות מינית, כגון Turner Syndrome.

ג. קרום בתולין חסר פתח ניקוז, שאינו מאפשר את יציאת דם הווסת מהרחם לכיוון הנרתיק ומשם החוצה – Imperforated Hymen.

ד. התעברות לאחר הביוץ הראשון.

8. ההיבט הפיזיולוגי של עיבור ללא ראייה ראשונה: זהו מצב אפשרי ולא תאורטי כלל במציאות של נישואי קטינות וקיום יחסי אישות קודם בשלות מינית. הופעת הווסת הראשונה מציינת את השלב האחרון בהתפתחות המינית, שכן קיום וסת משמעו בשלות (לפחות יחסית) של הציר ההיפותלמי־היפופיזרי־שחלתי, שתוצאותיו הסופיות הן עיבוי רירית הרחם ברמה הרחמית, והביוץ ברמה השחלתית (הציר היפותלמוס־היפופיזה־שחלה־רחם מודגם בציור משמאל). לכן, הווסת הראשונה באה לאחר הביוץ הראשון ומסמלת את חוסר ההפריה של אותה ביצית ראשונה שבייצה (או לפחות חוסר השגת היריון מההפריה, אם הייתה). אם הייתה הפריה באמצעות זרע והעובר נקלט לא תהיה וסת לאחר ביוץ זה, כלומר, האישה תהיה בהיריון ללא ראייה ראשונה. עם זאת, יש לציין שאצל חלק גדול מהנערות, הווסתות הראשונות (במשך השנה־שנתיים הראשונות ואף יותר מכך) הן וסתות אל־ביוציות, היינו, הציר ההורמונלי עוד לא בשל לחלוטין. הוא בשל ברמה הרחמית – כלומר, חל עיבוי רירית הרחם ובשלב מסוים ישנה נשירה שלה עקב עיבוי יתר (מצב המשויך לקטגוריה של הדמם הדיספונקציונלי), אבל הוא עדיין אינו בשל ברמה השחלתית, דהיינו, עדיין אין ביוץ. זו גם הסיבה לכך שנערות רבות בגילים 15-12 חוות מחזורים לא סדירים, שהם במקרים רבים מחזורים ללא ביוץ, ואז כמובן לא תהיה מציאות של עיבור ללא ראייה ראשונה. עם זאת, אצל חלק מהנערות התהליכים הרחמיים והשחלתיים סינכרוניים, ובהחלט ישנה מציאות של ביוץ ראשון המקדים את הווסת הראשונה, ואם הנערה התעברה וההיריון נקלט, היא תלד ללא ראייה של וסת ראשונה.

9. דימומים בזמן ההיריון: ברוב המקרים אין וסת בהיריון. עם זאת, ישנם מקרים חריגים ונדירים שבהם יש לאישה דימום קל מאוד בזמן שבו הייתה אמורה לקבל וסת, ולעתים גם כעבור חודש או אפילו חודשיים מתחילת ההיריון (לא יותר מכך). אלו דימומים נדירים, שאפשר אולי להגדירם כדמם וסתי. נוסף על כך ישנו לעתים אירוע של דמם קל בזמן השתרשות ההיריון ברחם, דבר המתרחש כשבעה עד שמונה ימים מזמן ההפריה (סביב היום העשרים ושניים מהיום הראשון של הווסת האחרונה), כאשר האישה עדיין אינה יודעת כלל שהיא בהיריון. הדימום השכיח ביותר בהיריון הוא דימום הנקרא 'הפלה מאיימת', שאינו דמם וסתי אלא דימום הנובע מסיבוך הריוני. דימום זה נובע לרוב מהיפרדות קטנה של השליה או של הקרומים העוטפים את העובר ודבוקים לרחם, דבר החושף כלי דם אימהיים בשריר הרחם (כלי דם מיומטריאליים). לעתים הדימום נובע משליה נמוכה המכסה את צוואר הרחם ('שליית פתח'). כלי הדם השלייתיים יושבים על צוואר הרחם ומדממים בנקל לתוך הנרתיק. אלו דימומים שכיחים עד מאוד, ומופיעים בערך ב־20% מכלל ההריונות, בעיקר בשליש הראשון של ההיריון, אך לעתים גם בשלישים השני והשלישי. דימומים נוספים בהיריון עשויים לנבוע מפוליפים בצוואר הרחם, מפצעים בצוואר הרחם או בנרתיק, וכן ממערכת השתן (עקב זיהום או אבן בדרכי השתן), שאינם דימומים מהרחם אבל עלולים להיחשב דימום ממקור רחמי, צווארי או נרתיקי עקב נביעתם מאותו אזור בגוף.

10. מקור דם הנידה ודם היולדת: בהגדרת "המקור" או ה"מעיין" טמון גם שורש ההבנה של מחלוקת החכמים בעניין שורש הבנת מחלוקת חכמים בעניין דם יולדת שלא טבלה (לעיל פ"ד מ"ג). מי שיסבור שמדובר ברחם בכללותו ממילא יסבור גם שדם הווסת ודם הלידה באים מאותו מקור (קרי, הרחם בכללותו). לעומת זאת, מי שיסבור ששני המקורות – של הווסת ושל הלידה – שונים, יֵרד לרזולוציות עדינות יותר, המתייחסות לכלי הדם השונים של הרחם, ולפיכך גם יסבור שיש לדם מקורות שונים. מקור דם הווסת: כלי הדם האנדומטריאליים – של רירית הרחם, המתחדשת, נבנית ונושרת במחזור קבוע מדי חודש בחודשו ולכן נחשבת הפרשה מטמאת. לעומת זאת, מקור דם הטוהר שלאחר הלידה (לאחר שבוע או שבועיים, שיש בהם גם תערובת רירית רחם) הוא כלי הדם המיומטריאליים – של שריר הרחם, שאינו בעל אופי מתחדש, וממילא גם אינו הפרשתי, ולכן טהור.

11. חדר, פרוזדור ועלייה: על דברי המשנה בנידה פ"ב מ"ה בנוגע לחדר, פרוזדור ועלייה כבר כתב החתם סופר: "אין לנו להכחיש את המציאות, שאינו כפירוש רש"י והתוספות וציור המהר"ם מלובלין, ואין לנו אלא מה שכתב הרמב"ם" (חתם סופר, חידושים על מסכת נידה יח ע"ב). מכאן משתמע שלא רק אצלנו אלא גם אצל חכמינו הראשונים והאחרונים שרר בלבול בנוגע למהות שלושת המונחים האלו, ואפשר תמיד לומר שלקדמונינו לא היה הידע המדעי והרפואי שיש לנו כיום. עם זאת, ייתכן מאוד שאפשר למצוא מקבילות רפואיות לשלושת המונחים הללו אם נתייחס לשלושת איברי ציר האורך של מערכת המין הנשית מלמטה למעלה: נרתיק, צוואר הרחם ורחם, כאל חלקי אותה מערכת שחז"ל מתארים. ידוע היטב ששלושת החלקים הללו שונים מבחינה היסטולוגית זה מזה, ולכן בהחלט אפשר לראותם כאיברים נפרדים (לא מובעת כאן התייחסות לאיברים הלטרליים לציר אורך זה: החצוצרות והשחלות). אבן הבסיס להתאמת החלוקה הפיזיולוגית לחלוקת חז"ל היא ההבנה שהעלייה טהורה. אין לנו אלא לקבוע שזהו הנרתיק, שדמו תמיד טהור (והוא זב דם מעצמו רק במקרי פציעה, מכה, גידול, זיהום וכדומה). כיוון שכך, וכיוון שברור שהחדר הוא חלל הרחם, אין לנו אלא להסיק שהפרוזדור הוא צוואר הרחם. כפי שהסברנו בגוף הדיון, אין כאן דימוי מדויק אלא משל ספרותי, כדרך המשלים הקדומים.

פרטי איברי הגוף היו לא מוכרים גם בעולם הרפואי היווני־רומי. ציורים קדומים של גוף האדם (החשובים שבהם הוצגו בגוף דיוננו) מראים עד כמה היה המידע כללי ולא מדויק. אמנם גם הם יכולים היו לבצע ניתוחי מתים כמו בעידן המודרני, אולם תודעת המחקר ומערכת התשתית הנדרשת לו היו חסרות.

12. הפלת חתיכת בשר: אפשר להבחין בקלות, בראייה ובעיקר במישוש, אם מה שנפל הוא קריש דם או חומר הריוני. קריש דם משנה את צורתו לפי כיוון הלחיצה בין האצבעות, מה שאין כן חתיכת רקמה. כמובן, אפשר לאשש את האבחנה באמצעות בדיקות מיקרוסקופיות שתבחנה תאים של שליה ועובר במקרי "הפלת חתיכת בשר" ותאי דם אדומים במקרה של קריש דם. בימינו אפשר גם להיעזר בבדיקת אולטרסאונד, בעיקר כשגיל ההיריון הוא למעלה משישה שבועות (בספירה מתחילת הווסת האחרונה, שזו הספירה המקובלת בעולם הרפואי לקביעת גיל היריון אף שבפועל הוא מתחיל שבועיים או יותר לאחר מכן, או ארבעה שבועות מאז ההתעברות). אם נפלטה חתיכה ובאולטרסאונד רואים שק היריון תוך־רחמי עם עובר, לפנינו שתי אפשרויות: (א) פליטת קריש דם; (ב) פליטת עובר תאום (מצב שייתכן תוך המשך היריון תקין של העובר שלא הופל בשלבים מוקדמים של ההיריון). אם בוצעה בדיקת אולטרסאונד קודם הדימום ונראה רק שק היריון אחד, אושרה בכך האפשרות הראשונה ונשללה השנייה, וההפך אם נצפו קודם הדימום שני שקי היריון ולאחר הדימום נצפה רק אחד. אם מבצעים אולטרסאונד ראשון רק לאחר הדימום ורואים רחם ריק, ובטוחים שהאישה הייתה בהיריון קודם (לפי בדיקת היריון בדם או בשתן בתקופה שקדמה לדימום), זוהי פליטת העובר והשליה. בדרך כלל, "יציאת חתיכת בשר" מכילה בעיקר שליה (איור 13 תמונה א) שאליה צמודים חלקי עובר, שלעתים אפשר לגלותם רק בבדיקה מיקרוסקופית, או שק היריון שלם שנפלט בשלמותו על קרומיו, השליה והעובר (תמונה 2). בתמונה 3 נראה קריש דם, שהוא כהה הרבה יותר מדם רגיל, ואפשר למסמסו בין האצבעות.

13. הפלה בתחילת היריון – שבוע ראשון או שני: בהחלט תיתכן הפלה גם בשבועות מאוחרים יותר, ורוב מקרי ההפלות המגיעים לאבחנה קלינית מתרחשים דווקא בשבועות ה־10-4 מתחילת ההתעברות (השבועות ה־12-6 לפי הספירה הרפואית המקובלת, מהיום הראשון של הווסת האחרונה). מסתבר שרוב ההריונות (כלומר, ביציות מופרות שהחלו בתהליך החלוקה ליצירת עובר) עוברים הפלה בזמן הווסת או בסמוך לו בלי שהאישה מודעת לכך שהייתה בהיריון, וחושבת שזוהי וסת רגילה או כזו שהגיעה קצת באיחור. במקרים אלו אין כמובן אבחנה קלינית של הפלה, וזוהי 'הפלה כימית'. כשהאישה מפילה כל כך מוקדם, דם הווסת מעורב בתאים עובריים, ומכיוון שהאישה אינה מודעת לכך שהפילה, היא טמאת נידה.

14. הפלה ללא דימום: בדרך כלל, לאחר הפלה ישנו דימום, הנמשך כעשרה ימים עד שבועיים.

15. הרֵאליה בתיאור שלבי יצירת הוולד: מהבחינה הרפואית־מדעית אין חפיפה בין התיאורים במשנה לבין תהליך יצירת הוולד שעליו אנו יודעים היום, שהוא תהליך המשכי של חלוקת תאים ודיפרנציאציה שלהם לאורגנים ולמערכות שונות במהלך השבועות הראשונים של ההיריון.

בתרשים זה (שלמעלה איור 14) אפשר לראות הדגמה סכמטית של ההתפתחות העוברית. בשתי העמודות הראשונות משמאל מופיע תהליך חלוקת התאים, החל בתא אחד המתחלק לשניים בתוך 24 שעות לאחר ההפריה, שניים לארבעה וכן הלאה, עד לשלב של כמה מאות תאים המשתרשים בחלל הרחם.

שלוש התמונות הבאות (איור 15) באופן מקורב יותר את רגע ההפריה, שבו הזירעון נכנס לביצית (15 א); חלוקת הביצית המופרה לארבעה עד שמונה תאים (התמונה האמצעית 15 ב); הדגמה כיצד הביצית המופרית מתגלגלת לאורך החצוצרה תוך המשך חלוקת התאים בתוכה (תמונה 15 ג).

צבר התאים משתרש בחלל הרחם בערך ביום ה־8-7 שלאחר ההפריה, ועד אז הוא צף בחצוצרה שבה אירעה ההפריה, וכעבור שלושה ימים נוספים – ברחם. בשלב זה, כל התאים 'אינדיפרנטיים', כלומר, דומים זה לזה ולכאורה זהים. לאחר כמה ימים מתחיל השלב שבו הם מתחלקים לשני סוגים: סוג אחד של תאים ייצוֹר את העובר, והסוג השני ייצוֹר את השליה ואת הקרומים. בשבוע השלישי שלאחר ההפריה, כלומר, בשבוע שבו חל האיחור בווסת, מתחילה התמיינות ראשונה של תאים. הראשונים להיווצר הם תאי מערכת העצבים המרכזית, שלב הנקרא 'שלב הנוטוכורד' (notochord), שבו נוצר צינור עצבי הנמשך לכל אורך ציר העובר, אשר ייצור בהמשך את המוח ואת חוט השדרה. בשלב זה, השבוע השלישי שלאחר ההפריה, העובר נראה כקיסם דק ואורכו פחות ממילימטר. מרכזו של קיסם זה הוא 'הנוטוכורד' – הצינור העצבי הפרימיטיבי הראשון. לאחר מכן, החל בשבוע ה־5-4 לאחר ההפריה, מתחילים להיווצר האיברים השונים. הלב מתחיל לפעום סביב היום ה־25 לאחר ההפריה, דהיינו, באמצע השבוע הרביעי (או בלשון הגינקולוגים: בשבוע החמישי ועוד ארבעה ימים מהווסת האחרונה). שמונה שבועות לאחר ההפריה (השבוע העשירי מהיום הראשון של הווסת האחרונה), גודל העובר הוא כבר כשלושה ס"מ.¹למידע נוסף ראו סרטון על התפתחות העובר בקישור המצורף: https://www.youtube.com/watch?v=9klWzhvBFLI, ברחבי המרשתת ישנם סרטונים רבים נוספים בנושא זה.

16. אישה שהפילה כמראה שערות אדומות: קשה להבין מבחינה מדעית־רפואית למה קבעו חכמים שבמקרה זה, לאישה שומא במעיה, אלא אם כן נסבור שאלו תולעים או טפילים אחרים במעיים, הדומים אכן לשערות אדומות, ושערות אלו, שיצאו מפי הטבעת של האישה, חדרו לנרתיק, ומשם יצאו החוצה, ונדמה בעיניהם כאילו הפילה שערות אדומות. יש לזכור שהמציאות הרפואית באותם ימים לא הייתה כזו שאליה אנו רגילים היום, וסביר להניח שהידבקות בטפילים שונים הייתה שכיחה ביותר.

17. המפלת כעין דגים וחגבים, שקצים ורמשים, אם יש בהם דם – טמאה, ואם לאו – טהורה: כפי שאפשר לראות בציור בסעיף 15 לעיל, העוּבר בשבועות הראשונים לחייו יכול להזכיר צורה של דג או של רמש אחר. כיוון שאין הפלה ללא דימום, פליטה של צורה כזו בליווי דם מלמדת על הפלה, ולכן האישה נטמאת. לעומת זאת, פליטה של צורה כזו ללא דימום, בהכרח אינה הפלה אלא אולי פליטה של טפיל כלשהו מהנרתיק, ולכן האישה טהורה. כנאמר לעיל, לאור תנאי ההיגיינה ששררו אז, קרוב לוודאי שכל אדם היה מכוסה טפילים ומרעין בישין אחרים, ולכן חיזיון זה לא היה נדיר כלל וכלל.

18. תהליכי לידת העובר, הקרומים והשליה: השליה מחוברת לדופן הרחם בצדה האחד, הנקרא 'הצד האמהי', וממנה יוצא קרום הצמוד לכל חלל הרחם מפני השטח החיצוני של השק ההריוני. חלקו הפנימי של קרום זה מלא מי שפיר שבתוכם צף העובר. פני השטח השלייתי הפונה לכיוון הקרומים נקרא 'הצד העוברי' של השליה. בתהליך הלידה נפקע הקרום (בדומה לחור הנעשה בבלון מלא אוויר), דבר הגורם לקרע הקרומים וליציאת מי השפיר. בהמשך נולד הוולד, ולאחר מכן – בדרך כלל דקות מספר לאחר הלידה – יוצאים יחד השליה עם חבל הטבור והקרומים. אם השליה אינה יוצאת לאחר כחצי שעה מפעילים מניפולציות רפואיות שונות כדי להוציאה.

19. יוצא דופן = ניתוח קיסרי: הניתוח נקרא כך משום שהיה זה 'חוק הקיסר' הרומי – לחלץ את העובר מיד עם מות האם מכל סיבה שהיא. בניתוח זה היו חותכים באופן מהיר ביותר את דופן הבטן ואת דופן הרחם של האם ומחלצים את העובר כדי להצילו. הדבר לא הצריך כמובן מיומנות כירורגית מורכבת, שכן בוצע בימים ההם רק באישה מתה. ניתוחים קיסריים באישה חיה החלו להיות מקובלים רק החל במחצית השנייה של המאה התשע עשרה.

20. אין שפיר אלא באדם בלבד: נראה שהיה בלבול בין ה'שפיר', המציין בימינו את מי השפיר (amniotic fluid) ואת הקרומים שבתוכם נמצאים המים והעובר (membranes), לבין השליה (placenta). שק שפיר (amniotic sac), שהוא הקרומים עם מי השפיר שבתוכו, מצוי אצל בעלי חוליות, הכוללים יונקים, זוחלים ועופות (בשני האחרונים – בתוך הביצים שהם מטילים). אצל היונקים, והאדם בכללם, נוצרים מי השפיר מהפרשות עור העוּבר עד לשבוע החמישה עשר בערך (השבוע השנים עשר מההתעברות). לאחר מכן הם נוצרים בעיקר משתן העובר, דהיינו, מי השפיר הם בעצם השתן העוברי. תפקידם של מי השפיר הוא לשמש מדיום המקיף את העובר ומאפשר לו מצד אחד תנועות גוף וגפיים, ובכך מונע 'כיווצים' ('קונטרקטורות') בגפיים, ומצד שני מונע לחץ על חבל הטבור, דבר העלול לפגוע באספקת הדם לעובר דרכו, שכן בהיעדר מי שפיר עלול חבל הטבור להילחץ בין קיר הרחם לעובר. השליה היא איבר המתפתח עם העובר במהלך ההיריון אצל נקבות יונקים, פרט ליונקי כיס או יונקי ביב, ותפקידה העיקרי הוא לאפשר חילוף חומרים בין האם לעובר (חמצן וחומרי תזונה מהאם לעובר, ופחמן דו חמצני וחומרי פסולת מהעובר לאם). כמו כן, היא משמשת ליצירת הורמונים החיוניים להיריון. היא ממוקמת על גבי דופן הרחם, וממנה יוצא חבל הטבור. לסיכום: שני הדברים הללו, גם השפיר וגם השליה אינם ייחודיים לאדם בלבד, ושמא הייתה כוונת חז"ל (במשנת בכורות פ"ג מ"ב). למשהו אחר, שכן קשה להניח שבחברה החקלאית שעסקה גם בלידות של עגלים ובעלי חיים אחרים לא היה ידוע שגם אצלם ישנם שליה, מי שפיר, חבל טבור וקרומים. זה אכן מתמיה מאוד, בפרט לאור העובדה שחז"ל מתארים את השפיר כ"שק מלא מים" (בכורות פ"ח מ"א; כריתות פ"א מ"ה). הם התכוונו כנראה במונח זה לאותו דבר שאליו גם אנחנו מתכוונים כיום.

21. ולד שהתמסמס: עובר שמת ברחם, עורו מתחיל להתקלף כבר לאחר 48 שעות, ולאחר זמן רב יותר מתחילים להתפרק גם איבריו הפנימיים. דבר שכיח מאוד הוא שעד שהאישה מגלה שהעובר ברחמה מת עובר זמן של שבועות מספר. דבר זה מתגלה בבדיקת אולטרסאונד שגרתית או במקרה שבו האישה מדממת ורואים בבדיקה שהעובר קטן בשבועות מספר מגיל ההיריון שהיה צפוי לפי הווסת האחרונה, דהיינו, מות העובר אירע זמן רב קודם הגילוי. כשמוציאים עובר כזה מהרחם (בתהליך כירורגי או תרופתי) רואים "עובר ממוסמס", או בלשון הרפואית: fetus maceratus.

22. מולה בועית (Hydatiform Mole): מחלה שהיא חלק מהספקטרום של מחלות הטרופובלסט ההריוניות (gestational Trophoblastic Disease) ונובעת משגשוג יתר של רקמת הטרופובלסט, שהיא השלב המוקדם של השליה. המחלה נובעת מהפריה לא תקינה של ביצית וזירעונים. בדרך כלל הביצית ריקה, ללא חומר גנטי, ומופרה על ידי שני זירעונים. המחלה שכיחה בעיקר בגילאי הקצוות (צעירות מעשרים ומבוגרות מארבעים), וגורמת גידול לא מבוקר של רקמת הטרופובלסט בתוך הרחם, בצורה של בועיות. במקרים מסוימים עלולות להתפתח גרורות של הגידול באיברים שונים של האישה. הסימנים הקליניים האופייניים למצב זה כוללים דימומים, גדילה מהירה של הבטן והתפתחות מוקדמת מאוד של רעלת היריון. כן שכיחה הופעת ציסטות שחלתיות. מחלות נוספות הנמנות עם ספקטרום המחלות הטרופובלסטיות כוללות מולה חודרנית, מולה חלקית וכוריוקרצינומה. הטיפול במולה הוא בדרך כלל ריקון הרחם באמצעות גרידה, ומעקב למשך חודשים מספר עד שנה כדי לוודא שלא מופיעות גרורות.

23. השתן כחומר ניקוי או כחומר לעיבוד עורות: מרכיב כימי הקשור בשתן הוא קרבמיד פראוקסיד (carbamide peroxide), שהוא השם הכימי לאורֵאה. אפשר למצוא קרבמיד במוצרים כמו טיפות Murine לאוזניים והסרת שעווה מהאוזניים. האורֵאה מגדילה את קיבולת המים של העור באמצעות פתיחת שכבות עור לקשרי מימן, המושכים לחות לתאי עור יבשים. כך יכול השתן לשמש גם חומר ניקוי באופן כללי, וחומר לעיבוד עורות. אכן אנו מוצאים שבימי קדם נהגו אנשים לקחת זה מזה שתן למטרות ניקוי שונות.

24. דימומים ושאר מרעין בישין: דימומים עקב היפרדות שליה או שליית פתח; לידה פתולוגית כגון דיספרופורציה בין ראש העובר לאגן האם (cephalo-pelvic disproportion = CPD), שאינה מאפשרת לעובר להיוולד; קרעים בתעלת הלידה הגורמים אבדן דם מסיבי; מצגים פתולוגיים שאינם יכולים להיוולד כגון מצג מצח ומצבי עכוז מסוימים; רעלת היריון העלולה לגרום למות האם והעובר, ועוד. רוב המצבים הללו היו נגמרים במות האם, ולעתים קרובות גם במות הוולד. כיום אפשר כמובן להתגבר על רובם באמצעות ניתוח קיסרי. תמותת אימהות בעולם השלישי (המקביל לעולם של חז"ל) מגיעה עד לאחת משמונה לידות (!), לעומת העולם המערבי המפותח, שבו מגיעה התמותה האימהית לאחת מ־12,500 לידות. במצב שבו היריון ולידה מלווים בתמותה של 10% ויותר מן היולדות, אפשר להבין את הפחד הגדול מהלידה ואת רתימתו לאמרות כגון "על שלש עבירות נשים מתות בשעת לידתן" (שבת פ"ב מ"ו).

25. מרווח הזמן בין לידת התאום ראשון לתאום השני: מחקר שהתפרסם ב־2008²שטיין ואחרים, תאומים. והתבסס על 8220 לידות וגינליות (לא קיסריות, שבהן שני העוברים מוּצאים בהפרש של פחות מדקה זה מזה) מצא שהזמן הממוצע בין יציאת התאום הראשון ליציאת התאום השני עומד על 13.5 דקות; 75.8% נולדים בתוך 15 דקות זה מזה; 16.4% נולדים בתוך 30-16 דקות זה מזה; 4.3% נולדים בתוך 45-31 דקות זה מזה; 1.7% נולדים בתוך 60-46 דקות זה מזה; 1.8% נולדים בתוך למעלה משעה זה מזה. בספרות הרפואית תוארו מקרים ספורים, אנקדוטליים ממש, שבהם הייתה ירידת מים בעובר הראשון שאותו יילדו, והשני נותר ברחם במשך תקופה ארוכה, עד שבועות מספר. דבר כזה הוא כמעט בגדר הבלתי אפשרי, שכן מרגע שהלידה מתחילה היא אינה נעצרת עד שהרחם מתרוקן לחלוטין.

26. "חרדה מסלקת את הדמים" (נידה פ"ד מ"ז): מצב רוח ירוד ותזונה גרועה עלולים לגרום להיעלמות המחזור. מצבים רבים יכולים להשפיע על סדירות המחזור ולגרום דימומים לא סדירים (irregular bleeding), להפחתת הכמות הווסתית ו/או תדירותה (hypomenrrhea או oligomenorrhea) ולהיעלמות הווסת לתקופה של חודשים עד שנים (amenorrhea). דחק נפשי (stress) הוא אחד הגורמים העיקריים לכך (כגון בתקופות של בחינות, בטירונות בצבא, וכדומה), אולם ייתכנו גם מצבים נוספים, כגון רעב ממושך, פעילות גופנית מואצת על פני זמן ארוך (אתלטיות מקצועיות), ירידה או עלייה ניכרת במשקל, ועוד. הסיבה לכך היא עלייה ברמת הורמוני דחק (stress hormones) כגון אדרנלין וקורטיזול במצבים אלו, המשפיעים על הציר ההורמונלי.³למאמר רחב הדן בהשפעת מצבי דחק על המחזור ראו סומר, לחץ.

27. פולטת זרע: לא תובא כאן התייחסות לכל הצד ההלכתי, למספר העונות לפי הדעות השונות, לפסק השולחן ערוך בדבר פולטת זרע ששטפה עצמה (עונה וחצי) וכדומה, אלא רק לפן הרפואי. נוזל הזרע (כ־5 סמ"ק בכל שפיכה) מוצאו בבלוטת הערמונית (פרוסטטה), והוא מורכב בעיקר ממים (90%) המכילים פרוקטוז (סוכר פירות) לשם אספקת אנרגיה לזירעונים; אבץ – המגן על החומר הגנטי שבתאי הזרע; ויטמין C – הנוגד תהליכים חמצוניים העלולים להזיק לתאי הזרע; חלבונים והורמונים שונים המגנים על תאי הזרע באופן מקומי מפני מערכת החיסון הנשית העלולה לתקוף אותם; ופוליאמינים – ההופכים את הזרע לבסיסי כדי לסתור את חומציות הנרתיק. בתוך הנוזל המרקי הזה שוחים הזירעונים המיוצרים באשכים (כ־80-20 מיליון לכל סמ"ק של נוזל זרע, אצל גבר פורה). אורך חיי הזרע תלוי במספר גורמים: על גבי משטח יבש כגון בגד או סדין, הזרע ימות ברגע שהנוזל יתייבש, דהיינו, בתוך דקות אחדות. בהשארתו בכלי חשוף לאוויר הוא ימות לחלוטין בתוך 6-5 שעות, ויאבד מכושר הפרייתו כבר לאחר שעה. לעומת זאת, במערכת המין הנקבית (נרתיק, צוואר הרחם, רחם וחצוצרות) יכול הזרע להתקיים ולהישאר חיוני במשך 5-3 ימים, כלומר, קיום יחסים אפילו עד חמישה ימים קודם הביוץ יכול להניב היריון, ולעתים גם שבוע ימים קודם. כפי שאמרנו, הזירעונים יכולים לשרוד גם בנרתיק למשך ימים מספר, בעיקר בריר שסביב הפה החיצוני של צוואר הרחם הבולט לתוך הנרתיק. עם זאת, רוב נוזל הזרע נשטף מעצמו במהלך השעות שלאחר קיום היחסים, ונותר בעיקר חלק קטן מהזירעונים. שטיפה של הנרתיק בזרם מים חזק תשטוף כמובן את כל הנוזל ואת תאי הזרע החוצה.

28. תינוקת השופעת דם: התופעה של תינוקת המדממת יום או ימים מספר לאחר לידתה, קיימת, אם כי נדירה יחסית. תופעה זו נובעת מגמילה הורמונלית שהתינוקת עוברת עם יציאתה מהרחם. במצבים מסוימים, סביבתה התוך־רחמית של העוברית עשירה יותר בהורמוני מין (אסטרוגן ופרוגסטרון) ממקור אימהי, וברגע שהתינוקת נולדת היא מתנתקת מאספקה הורמונלית זו. רמות הורמונים אלו בגופה יורדות באופן פתאומי, ואז היא מקבלת וסת במנגנון של וסת של אישה רגילה. אצל אישה רגילה, הגמילה ההורמונלית מאסטרוגן ומפרוגסטרון היא תוצאה של ניוון הגופיף הצהוב המפריש הורמונים אלו לאחר כארבעה עשר יום מהביוץ, דבר הגורם לנשירת רירית הרחם בזמן הווסת בתגובה לירידה החדה בהורמונים המחזיקים את הרירית. לכן יש לראות מבחינה פיזיולוגית את הדימום התינוקי לאחר הלידה כווסת, אם כי מדובר כמובן בווסת ללא ביוץ מקדים (אך אין זה משנה כלל להלכה אם ביוץ קדם לווסת או לא, ומחזורים רבים הם אל־ביוציים). לעומת מקרים מעניינים אלו, המתקיימים רק בימים הראשונים לחיי התינוקת, יכולים להתרחש אירועי דמם גם אצל תינוקות גדולות יותר וכן אצל ילדות בכל גיל שהוא, מסיבות פתולוגיות. הסיבות העיקריות לדימום פתולוגי בילדות הן:

א. גירוי הורמונלי עקב גידול שחלתי או אדרנלי מפריש אסטרוגן, דבר הגורם לעיבוי הולך ומתמיד של רירית הרחם עד לנשירתה טיפין טיפין באופן לא סדיר.

ב. גירוי הורמונלי עקב תרופות המכילות אסטרוגן או הגורמות ליצירתו האנדוגנית של אסטרוגן, הגורם תוצאה דומה בדרך שונה.

ג. דלקת פטרייתית, חיידקית או אחרת הגורמת לארוזיה של רירית הנרתיק ואשר אינה קשורה כלל לדימום רחמי.

ד. הכנסת גוף זר הגורם לפציעת הנרתיק. גם במקרה זה אין קשר לדימום רחמי.

מובן שההתייחסות ההלכתית לשתי הדוגמות הראשונות אמורה להיות שונה מזו האמורה להינתן לשתי הדוגמות האחרונות. לכן נראה שאפשר לחלק את הדימום אצל תינוקות או ילדות לשלוש קטגוריות עיקריות:

א. דמם של תינוקת בת יומה או ממש בימים הראשונים לאחר הלידה עקב גמילה הורמונלית עם היציאה מרחם האם. אפשר לראות זאת כווסת רגילה, היינו, נידה. כמובן יש צורך בבדיקה רפואית כגון אולטרסאונד לשלילת גורם פתולוגי לדימום זה, כגון ציסטה שחלתית מפרישת הורמונים העלולה להתקיים עוד בשלב העוברי, אבל אלו מקרים נדירים יותר.

ב. דמם ממקור רחמי של תינוקת או של ילדה שעוד לא הגיעה לבגרות מינית, בעיקר עקב גידולים מפרישי אסטרוגן, תרופות, חוסר איזון הורמונלי וכדומה.

ג. דמם מהנרתיק עקב דלקת, פצעים, גוף זר, שריטות וכדומה, דימום שאינו ממקור רחמי.

29. זיבה אצל אישה: המונח "זיבה" אצל אישה, הן בתורה הן במשנה ובגמרא, אינו מתייחס כלל למחלת הגונוריאה (Gonorrhea, הנקראת בימינו "זיבה"; מה שאין כן בנוגע לזיבת הגבר), אלא מתייחס לאירוע של דמם חריג המתקיים יום או יומיים (זיבה קטנה) או שלושה ימים או יותר (זיבה גדולה) באחד עשר הימים הראויים לזיבה, היינו, הימים ה־18-8 למחזור, בין אם זו התמשכות הווסת אל מעבר לשבעה ימים ("תזוב על נידתה") בין אם זו הפסקת הווסת והתחדשות הדימום ביום מן הימים ה־18-8. ברור שהזיבה ההלכתית מתייחסת לדימום, שכן נאמר על האישה הזבה: "כי יזוב זוב דמה ימים רבים בלא עת נדתה" (ויקרא ט"ו, כה; אצל גבר זב אין מוזכר דם). גם ההקשר לימים מסוימים שאינם בגדר "ימי הנידה" אלא "ימי הזיבה" מוכיחים שאין מדובר בזיהום חיידק הגונוריאה או בכל זיבה דלקתית אחרת העלולה להתקיים בכל זמן שהוא ללא קשר לימי הנידה או לימי הזיבה. גם ההפרשה האופיינית לגונוריאה אינה הפרשה דמית אלא בעיקר הפרשה מוגלתית מהנרתיק, מצוואר הרחם ומדרכי השתן. אם האישה החולה בזיבה נמצאת בהיריון, המחלה עלולה לעבור גם לתינוק בשעת הלידה ולגרום אצלו דלקת בלחמית העין (conjunctivitis), וללא טיפול עלולה לגרום פגיעה בראייה ואף עיוורון. משמע מכך שהתינוקת שנדבקה מאִמהּ חווה את המחלה בעיניים ולא בדרכי המין, כלומר, היא אינה מפרישה הפרשה מוגלתית מאיברי המין עקב כך, וזו יכולה להיות הוכחה נוספת לכך שזיבת האישה במשנה אינה גונוריאה או זיהום כלשהו אחר. לכן, אם ננטרל את הגונוריאה מההקשר של הזיבה ההלכתית ונתייחס לזיבה כאל דימום לא סדיר ופתולוגי, ברור שתינוקת עלולה לחוות זיבה מהסיבות שנזכרו בסעיף הקודם, היינו, גמילה הורמונלית מעודף הורמוני מין במהלך ההיריון, גידול מפריש הורמונים וכדומה. עם זאת, הזיבה האמורה אינה מתקיימת בדרך כלל ממש מלידה אלא לפחות יום או יותר לאחריה. בהקשר לגונוריאה, כפי שציינּו, תינוקת אינה מפרישה הפרשה מוגלתית מאיברי המין אם נדבקה מהאם בגונוריאה במהלך הלידה. ההדבקה בגונוריאה יכולה להיות רק במהלך הלידה, במגע התינוק או התינוקת עם לזיות מפרישות גונוריאה הנמצאות בתעלת הלידה, ואז, כאמור, התינוק או התינוקת עלול/ה לפתח דלקת עיניים קשה. החיידק אינו עובר את השליה, ולכן העובר אינו חולה בגונוריאה כל זמן שהוא ברחם אמו.

30. שלבי ההתפתחות המינית מבחינה רפואית: ברפואה ישנה מערכת חלוקה של שלבי ההתפתחות המינית. מייסד מערכת חלוקה זו הוא החוקר Tanner ועל שמו היא נקראת, והיא מבוססת על שלבים שונים בהתפתחות השדיים ועל שלבים שונים בהתפתחות שיער הבושת אצל הנערה (ישנה מערכת חלוקה שלו גם להתפתחות המינית של הנער, המבוססת על שלבי התפתחות האשכים ואיבר המין ושלבי התפתחות שיער הבושת, כפי שנראה להלן). להלן מערכת החלוקה של הנערה, הן באיורים הן בהסבר מילולי. לכל שלב ישנו ניקוד מ־1 עד 5 הן להתפתחות שיער הבושת הן להתפתחות השדיים. כך אפשר להגדיר במדויק את שלב ההתפתחות של הנערה. למשל: שדיים – 3, שיער בושת – 2 וכדומה. חשוב לציין שהשלבים בסקלה זו אינם מתייחסים לגיל הנבדק/ת אלא רק למידת התפתחות סימני המין אצלו/ה, שכן עקב הבדלים טבעיים בין בני אדם, אנשים שונים עוברים את שלבי Tanner בקצב שונה, התלוי בזמן תחילת ההתבגרות המינית.

Breasts (female)

Tanner I

No glandular tissue: areola follows the skin contours of the chest (prepubertal) [typically age 10 and younger].

Tanner II

Breast bud forms, with small area of surrounding glandular tissue; areola begins to widen [10-11.5].

Tanner III

Breast begins to become more elevated, and extends beyond the borders of the areola, which continues to widen but remains in contour with surrounding breast [11.5-13].

Tanner IV

Increased breast size and elevation; areola and papilla form a secondary mound projecting from the contour of the surrounding breast [13-15].

Tanner V

Breast reaches final adult size; areola returns to contour of the surrounding breast, with a projecting central papilla [15+].

Pubic hair (both male and female)

Tanner I

No pubic hair at all (prepubertal Dominic state) [typically age 10 and younger].

Tanner II

Small amount of long, downy hair with slight pigmentation at the base of the penis and scrotum (males) or on the labia majora (females) [10–11.5].

Tanner III

Hair becomes more coarse and curly, and begins to extend laterally [11.5–13].

Tanner IV

Adult-like hair quality, extending across pubis but sparing medial thighs [13–15].

Tanner V

Hair extends to medial surface of the thighs [15+].

התרחבות בלוטות החלב (בלטינית: Thelarche) היא סימן ראשון לתהליך אצל רוב הילדות, ומתרחשת בממוצע קרוב לגיל 10.5 שנים. מתחת לאראולה (עטרת השד), מצד אחד או משני הצדדים, מופיעה תחילה התקשות קטנה וכואבת. לאחר 12-6 חודשים ההתקשות מופיעה משני הצדדים, מתרחבת, נהיית רכה יותר ויוצאת את גבולות האוראולה. לאחר שנתיים, הבלוטות מגיעות לגודלן ולצורתן הבוגרים (השונים אצל כל אישה), והפטמות נבדלות בבירור.

שיער באזור הערווה מופיע כמה חודשים לאחר תחילת התפתחות בלוטות החלב (בלטינית: Pubarche). אצל כ־15% מן הילדות הוא מופיע כסימן ראשון להתבגרות. תחילה הוא מופיע כשערות בודדות על שפתי הערווה, ומתפשט בתוך 12-6 חודשים לאזור הערווה. בהמשך הוא מכסה את משולש הערווה.

אפיתל הנרתיק מתרחב בעקבות אסטרוגנים, ותאים מתחילים לנשור ממנו. צוואר הרחם מתחיל להפריש ריר. הדבר גורם הפרשות לבנות. השחלות והרחם מתרחבים, ובשחלות מתחילים לגדול זקיקים. הווסת הראשונה (בלטינית: Menarche) מתחילה בממוצע כשנתיים לאחר התרחבות בלוטות החלב. במהלך השנה הראשונה לאחר קבלת הווסת, בדרך כלל לא מתרחש ביוץ. בשנה השנייה הוא מתרחש בחצי מן הפעמים. הפוריות בתקופה זו עדיין מוגבלת, אולם התעברות אפשרית.

משמע מכאן שה"עליון" – תחילת התפתחות השדיים; מקדים את ה"תחתון" – תחילת התפתחות שיער הערווה, והווסת מאחרת את שניהם.

להלן נסכם את קלסיפיקציית Tanner בנוגע להתפתחות המינית של הזכר, המבוססת על התפתחות שיער הבושת ועל התפתחות האשכים ואיבר המין, וכן את כרונולוגיית ההתפתחות הזאת.

אצל בנים, גדילת האשכים היא סימן ההתבגרות החיצוני הראשון. גודל האשכים משתנה רק במקצת מגיל 10 עד תחילת ההתבגרות. בדרך כלל נפחם הוא 3-2 סמ"ק ואורכם 2-1 ס"מ. האשכים ממשיכים לגדול במהלך ההתבגרות ומגיעים לגודלם המקסימלי בערך שש שנים מאוחר יותר (כ־20-18 סמ"ק אצל מבוגרים).

האיבר גדל רק במעט מגיל 4 עד גיל ההתבגרות. אורך האיבר הממוצע קודם גיל ההתבגרות הוא כארבעה ס"מ. איברי המין הפרה־התבגרותיים מוכרים כשלב הראשון של ההתבגרות. חודשים אחדים אחרי תחילת גדילת האשכים עולה רמת הטסטוסטרון וגורמת לגדילת האיבר ושק האשכים. השלב המוקדם ביותר שניכרת בו גדילת איבר המין הוא שלב 2. האיבר ממשיך לגדול עד גיל 18 בערך, ומגיע לגודל של כ־14-7 סנטימטרים. אצל נערים מתבגרים מתרחשות גם זקפות ואביונות ומתגבר יצר המין. שפיכה הופכת אפשרית בשלב מוקדם יחסית של ההתבגרות. פליטת זרע יכולה להתרחש כתוצאה מאוננות או באופן לא צפוי במהלך השינה (קרי לילה).

שיער ערווה מופיע בגוף הנער זמן קצר לאחר שאיברי המין שלו מתחילים לגדול. כמו אצל נערות, ההופעה הראשונית של שיער הערווה היא בבסיס הגבי של האיבר. השערות הראשונות מתוארות כשלב 2 בהתבגרות. שלב 3 מושג בדרך כלל כעבור 12-6 חודשים, כאשר השיער רב מכדי שיהיה אפשר לספור אותו. בשלב 4 שיער הערווה ממלא בצפיפות את "משולש הערווה". שלב 5 מתייחס להתפשטות שיער הערווה לירכיים ואל הטבור.

צמיחת הזקן אצל נערים מתרחשת בגיל ההתבגרות המאוחר (גילים 20-15, אולם יש יוצאי דופן אשר צומח להם זקן בגיל מוקדם יותר). תחילה צומח השפם. הלחיים, הצוואר והסנטר מתמלאים שיער עם השנים.

נוכחנו לדעת שבדומה לנערה, שאצלה התפתחות השד מקדימה את הופעת שיער הבושת, גם אצל נערים, תחילת גדילת איברי המין הזכריים מקדימה את הופעת שיער הבושת, וייצור הזרע ושפיכתו מאחרים את כולם (בדומה לווסת אצל הנערה).

31. דם הפשפש ודם הנידה: קרוב לוודאי שחז"ל בהתייחסותם לפשפש התכוונו למין Cimex Lectularius, שהוא פשפש המיטה. זהו חרק, הקרוב למשפחת הציקדות והכנימות. פשפשי המיטה הבוגרים הם טפילים מוצצי דם, הנטפלים לאדם בעיקר בשל היותו בעל דם חם. גודלם נע ממילימטר אחד לארבעה, ובבגרותם הם מסוגלים להגיע לאורך של כחמישה עד שישה מ"מ, ואפילו לכדי כמעט סנטימטר אחד כאשר הם מפוטמים בדם (שהם מצצו). צורתם שטוחה ועגולה וצבעם אדום כהה, המשחיר כאשר הם מלאים דם. פשפשי המיטה ניזונים מדמם של בני האדם באמצעות ניקוב העור. הדם שהם מוצצים מועבר הישר אל קיבתם. הם ניזונים בעיקר בלילה, אבל עשויים להיזון גם ביום אם הם רעבים והתאורה חלשה. הסימנים הבולטים לנוכחותם הם כתמי דם זעירים על הסדינים. כתמים אלו הם תוצאה מהעקיצה או לעתים מצרכיו של פשפש המיטה. כתמי דם אלו (הנקראים לעתים כתמי צואה) מופיעים כקבוצה של נקודות שחורות, וייראו על מזרנים, בצדם החשוך של רהיטים או במקומות אחרים שבהם מסתתרים הפשפשים. חשוב לציין שלחרקים אין דם כלל וגם אין להם לב וריאות אלא צינורות הנקראים טרכיאולות, שדרכם מגיע האוויר והחמצן לכל תא בגופם בתהליך של דיפוזיה פשוטה. בהיעדר מנגנון הולכה אקטיבי של לב, כלי דם ודם, החרקים תלויים בצינוריות אלו (הטרכיאולות), היכולות לספק את הצרכים רק למספר מוגבל של תאים, ולפיכך החרקים קטנים ויכולים להגיע רק עד גודל מרבי מסוים. נראה אפוא לומר ש"דם פשפשים" המופיע במשנה הוא בעיקרו דם האדם שבלעו הפשפשים, היוצא מהם כאשר הם נמעכים או כאשר כמות קטנה של הדם ניגרת במהלך העקיצה. לפיכך מובן למה גם צבעו של "דם הפשפש" דומה לצבע דם האדם: זהו דם האדם. יש אפוא התאמה מלאה בין העובדות הפיזיולוגיות־אנטומולוגיות לבין קביעת חז"ל (לעיל פ"ח מ"ב) שדם הפשפש הוא בעצם דם האדם שנמצץ על ידו, ושהכמות שעדיין אפשר לתלות בה קטנה עקב ממדי גופו הזעירים של הפשפש (אם נמעך) או עקב כמות הדם הקטנה הניגרת מהגוף כתוצאה מהעקיצה.

32. הקשר בין דימום ממערכת העיכול או ממערכת השתן לבין דימום לדני (וגינלי): במקרים נדירים ייתכן מעבר פתולוגי בין מערכת השתן לבין הנרתיק או בין מערכת העיכול לבין הנרתיק, במצבים שיש בהם פיסטולה וסיקו־וגינלית (מעבר בין שלפוחית השתן לנרתיק) או פיסטולה רקטו־וגינלית (מעבר בין פי הטבעת או המעי הגס התחתון לבין הנרתיק, בהתאמה). פיסטולה היא היווצרות מעבר פתולוגי בין שני חללים (tract). מעבר פתולוגי כזה נוצר עקב אסכמיה (חוסר חמצון) הגורמת נמק של הרקמה החוצצת בין שני חללים אלו או עקב קרע של הרקמה החוצצת. בימי חז"ל יכולות היו פיסטולות כאלו להתרחש בעיקר כתוצאה מלידות קשות וטראומטיות, שהיו אז שכיחות לאין שיעור משכיחותן כיום, לידות שבהן ראש התינוק נתקע למשך שעות ארוכות בתעלת הלידה וגורם אסכמיה (נזק עקב ירידה בחמצון הרקמה) של רקמת חיץ הנקבים שבין הנרתיק לפי הטבעת (perineum) או כתוצאה מקרעים בקיר הקדמי של הלדן (הווגינה) עם אפשרות ליצירת פיסטולה בין הנרתיק לכיס השתן או צינור השתן (uretra. במקרה זה תיקרא הפיסטולה 'אורטרו־וגינלית'). ייתכן שגם מזהמים שונים שהיו שכיחים בתקופה זו עלולים היו לגרום נזקים דומים. באלו יש למנות את חיידק השחפת, את חיידק הצרעת, ועוד. האם ייתכן שאפשר לייחס את דברי רבי מאיר על אישה טמאה העושה את צרכיה בעמידה ורואה דם (לעיל פ"ט מ"ב), למקרי פיסטולה? וכי איזו אישה תעשה צרכיה בעמידה פרט לאישה שאינה יכולה לשבת מרוב כאבים? במצב כזה, דם מפצע במערכת השתן או במערכת העיכול או מהפיסטולה עצמה יכול להגיע לנרתיק ומשם לצאת, וכמובן יש לדון במעמדו ההלכתי של דם כזה, שמקורו אינו במערכת הרבייה הנקבית אלא במערכת העיכול או השתן, ומערכת הרבייה הנקבית משמשת לו צינור ניקוז בלבד. לחילופין, דם יכול לעבור דרך הפיסטולה גם בדרך ההפוכה – מהנרתיק או הרחם לעבר מערכת השתן או העיכול (כפי שהציע רבי מאיר). גם כאן נגרם הדבר עקב לחץ בעשיית הצרכים, השכיח יותר בעמידה, ואשר מנקז את דם הרחם או הנרתיק למערכת השתן או העיכול, וגם במקרה זה יש לדון במעמדו ההלכתי של הדם, שכן מקורו גניטלי, גם אם ניקוזו אקסטרא־גניטלי. האם קובעים את דין הדם על פי מקום נביעתו או על פי מקום ניקוזו? עם זאת, ספק אם יש כאן נפקא־מינה, שכן גם אם נאמר שמקור הדימום וגינלי, והדם עבר דרך הפיסטולה ויצא דרך מערכת העיכול או השתן, וגם אם נאמר שמקור הדימום במערכת העיכול או השתן, והוא עבר דרך הפיסטולה לנרתיק ומשם יצא החוצה, זהו דימום שנוצר בנרתיק או יצא מהנרתיק, ואינו מטמא, כך שבכל מקרה ההלכה צריכה להיות כחכמים ולא כרבי מאיר. דם מפיסטולות אלו אינו יוצא מהרחם, אלא אם כן זהו דימום של וסת או דימום אירגולרי (זיבה) שיצא מהרחם ועבר למערכת השתן או למערכת העיכול.

אפשר, באמצעים רפואיים שונים, לקבוע אם מקור הדימום רחמי או חוץ רחמי.

במסגרת דיון זה כדאי לעמוד על היחסים האנטומיים בין פתח צינור השתן (אורטרה) לבין פתח מערכת המין הנקבית (הערווה, ומאחוריו, הלדן) כפי שאפשר לראות (איור 19). פתח צינור השתן נמצא באותה רמת עומק של פתח צינור מערכת הרבייה (ה־(entroitus, אך מעליו. את שני הפתחים הללו תוחמות השפתיים, אבל הן אינן המשך תעלת הלדן אלא הן כמין עלי כותרת המחפים על פתחים אלו. כל הסובר שהשפתיים הן עדיין חלק מהתעלה הנקבית, ממילא יסבור גם שיציאת דימום מכל נקודה פנימית לשפתיים אלו (כולל צינור השתן) מטמא (כולל הנרתיק, וזו כמובן אינה ההלכה). במקרה כזה, גם דלקת שכיחה בדרכי השתן, המתאפיינת לעתים קרובות בנוכחות דם בשתן, תטמא. לעומת זאת, הסובר שהשפתיים אינן חלק מהתעלה הנקבית, ויש לדון אם הדימום מטמא או לא רק כאשר מקורו מהרחם, מצוואר הרחם ומהנרתיק (המקבילים כזכור לחדר, לפרוזדור ולעלייה) ורק חלקים אלו הם חלק מהמשחק, בהכרח גם יסבור שדימום ממערכת השתן אינו מטמא.

33. כוח הרוק במחיית כתם דם בהשוואה למים והאם הוא מכיל חלקי מזון: הרוק מופרש לחלל הפה באמצעות בלוטות, ולכן, בכל מצב שהוא, בין אם האדם אכל קודם בין לאו, הרוק המופרש מהבלוטות אינו מכיל חלקיקי מזון כלשהם. כמובן, אם יש אוכל בפה, הרוק מתערבב עם חלקיקי אוכל אלו בחלל הפה לאחר יציאתו מהבלוטות. בנוגע לכוחו של הרוק במחיית כתם: הרוק הוא תמיסה המורכבת מ־99% מים. היתר הוא יוני נתרן, אשלגן, כלור ו־HCO3, וכן שני אנזימים: ליזוזים – המפרק את תאיהם של חלק מהחיידקים הנמצאים במזון; עמילאז – המפרק את העמילן לדו-סוכר מלטוז. נמצאנו למדים מכך שהרוק טוב לפחות כמו מים במחיית כתם דם, וכנראה אף טוב יותר, בשל אנזימי הפירוק הנמצאים בו. רוק "תפל", היינו, רוק שלאחר רעב של כמה שעות, מרוכז יותר משום שאינו מעורב בנוזלים הבאים ממשקים שנשתו קודם לכן, ולפיכך ריכוז אנזימי הפירוק שבו עולה.

34. מי גריסת הפול כחומר ניקוי (נידה פ"ט מ"ז) – חוסר ב־G6PD ורגישות לפול: חוסר באנזים G6PD (Glucose-6-Phosphate-Dhydrogenase) הוא מצב מוכר ושכיח הגורם במצבים מסוימים מחלה שביטויה הקליני הוא אנמיה חמורה עד כדי סכנת חיים. זוהי מחלה תורשתית המועברת באופן רצסיבי בתאחיזה לכרומזום X (היינו, מחלה המועברת על כרומוזום ה־X מהאם לבניה, ובאופן נדיר גם לבנותיה). האנזים G6PD נמצא בכל תאי הגוף, ותפקידו להגן מפני נזקי החמצוּן. במצבי חוסר באנזים זה, הכדוריות האדומות נוטות לעבור פירוק (המוליזה) במצבים מסוימים שבהם ישנם תהליכים חמצוּניים, עקב היעדר נוגדי החמצוּן. המחלה אינה מסוכנת, ולרוב החולים בה אין אנמיה כרונית אלא אם כן הם נחשפים לגורמים חמצוּניים כגון זיהום חריף, תרופות מסוימות כגון סולפא ועוד, או פול, שבו יש חומרים הגורמים לתא להיות תחת לחץ מוגבר של חומרים מחמצנים. המחלה בארץ שכיחה בעיקר בקרב יהודים יוצאי כורדיסטן ועירק, אולם לעתים היא מופיעה גם אצל יוצאי מרוקו ותימן. יש לציין שלא כל הלוקים במחלה יהיו בהכרח רגישים גם לפול, וישנם סוגים שונים של מוטציות בגן האחראי למחלה. חסר באנזים זה מעניק יתרון לנושאים אותו בכך שהוא מקנה להם עמידות למחלת המלריה. ייתכן שלתופעה זו התייחסו חכמים בדבריהם במשנה: "מי גריסין של פול חלוקת נפש" (לעיל פ"ט מ"ז), כמובן שלתכונה החמצונית של גריס פול שיצא מקליפתו ("נחלק מנפשו") תכונות ניקוי, בדומה לחומרים מחמצנים אחרים, כמו למשל מי חמצן.

35. מי רגליים שהחמיצו: השתן כמעט חסר ריח כשהוא יוצא מהגוף, אולם מהר מאוד לאחר צאתו מתפרקות מולקולות האוראה שבו לשתי מולקולות של אמוניה, וחיידקים המזהמים את השתן הופכים כימיקלים הנמצאים בו לבעלי ריח האופייני לשתן עומד. זו גם הסיבה שבעטייה מנקים אתר הסובל מריח שתן חריף בחומרי ניקוי חומציים, הגורמים למולקולות האמוניה (שנוצרו מהאוראה) להימס ולהישטף בזרם מים. ניסיון לניקוי אתר הסובל מריח שתן חריף בחומרים בסיסיים כגון אקונומיקה ישיג תוצאה הפוכה, כיוון שיגרום ליותר אמוניה לעבור למצב הגזי (המעניק לשתן את ריחו). בימים עברו היה השתן חומר ניקוי, ואנשים אף היו שואלים שתן זה מזה. ייתכן שהשתן היה צריך לעמוד ו'להסריח' כדי שתתחולל הראקציה הכימית והוא יוכל למלא את ייעודו בניקיון, כיוון שמולקולת האוראה בשתן מתפרקת למולקולות של האמוניה רק לאחר יציאת השתן, הגיוני להסיק שיש להמתין זמן מסוים מאז יציאת השתן כדי שתהליך פירוק זה יתחרש במידה כזו שאפשר יהיה להפיק די אמוניה לניקוי. נראה שלכך התכוונה המשנה בדרישתה שעל מי הרגליים "להחמיץ" קודם שיהיו ראויים לשמש לניקוי.

36. סימנים נלווים לזמן וסת: הסימנים המובאים במשנה כסימנים מבשרי וסת תמוהים מבחינת הרֵאליה המדעית, ובפרט הסימנים של פיהוק ועיטוש, שכן אין כל קשר בין רוב הסימנים הללו שהוזכרו במשנה לבין הווסת או התקופה המיידית הקודמת לה, פרט לכאבים וללחצים בבטן תחתונה ("חוששת פי כריסה ושיפולי מעיה" [נידה פ"ט מ"ח]). האם מסתתר משהו אחר מאחורי דברים אלו? האם זהו ביטוי לדמוניזציה של האישה, תופעה שרווחה בעולם העתיק והגיעה גם לשולי החברה היהודית? מכל מקום, ברור שאין ספרות רפואית המתייחסת לקשר בין שיעול, עיטוש או הפחה וכדומה לבין וסת. בנוגע להצטמררות: אולי היו נשים שפחדו בזמן הווסת ולכן הצטמררו?

37. הבחנה בין דם נידה לדם בתולין לפי הצבע: בתלמודים מובא שרבי מאיר⁴כך רק לפי הבבלי. בירושלמי זו מימרה סתמית. ידע להבחין בין דם נידה לדם בתולין לפי צבעו: "[...] שהיה רבי מאיר אומר: מראה דמים משונים הן זה מזה. כיצד? דם נידה – אדום, דם בתולים – אינו אדום; דם נידה – זיהום [עכור],⁵הראשונים מצטטים את הקטע ללא הסבר מהו "זיהום", ושטיינזלץ פירש: "עכור". דם בתולים – אינו זיהום; דם נידה – בא מן המקור, דם בתולים – בא מן הצדדין. אמר רבי יצחק בר יוסי אמר רבי יוחנן: זו דברי רבי מאיר, אבל חכמים אומרים: כל מראה דמים אחת הן" (נידה סה ע"ב; ירושלמי נידה ד, נד ע"ב). מבחינה רפואית כל הדמים שווים, ולכן לכאורה הגישה הרפואית תומכת בגישת חכמים, שכן אם כל הדמים בגוף הם אותו דם, לכאורה לא צריך להיות הבדל בצבע הדמים. עם זאת, דם הבתולין הוא דם ככל הדמים הניגרים מפצע במקום כלשהו בגוף, בעוד שדם הנידה הוא בעיקרו נשירה של תאי רירית רחם עם מעט דם, ואולי בשל כך מגדירו רבי מאיר "זיהום". נוסף על כך, בשל פעילות אנזימטית המתקיימת בתאי רירית הרחם הנושרים בזמן הווסת (ואינה מתקיימת בדם בתולים), דם הנידה אינו נוטה להיקרש, בעוד שדם בתולים – כמו כל דם רגיל מפצע – נקרש במהירות. ועוד, דם בתולין הוא דם טרי שיצא זה עתה בזרימה איתנה מרקמה פצועה, ולפיכך אדום כדם שאנו מכירים, בעוד שדם הנידה, בפרט כאשר זרימתו אטית וחלשה, צריך לעבור דרך כל צוואר הרחם והנרתיק עד שהוא יוצא החוצה לאטו. כלומר, דם הנידה שאנו רואים הוא דם ישן וזקן יותר מדם הבתולין, והספיק – לפחות בחלקו – לעבור תהליכי חמצוּן והחלדה (חמצוּן אטום הברזל שבמולקולת ההמוגלובין), דבר המקנה לו גוון מעט כהה יותר. נוסף על כל אלו, זרימה אטית זו של הנידה עשויה לגרוף עמה במהלך דרכה הארוכה גם הפרשות וגינליות וצוואריות. בשל כל אלו, דם הנידה מעט כהה ורירי יותר מדם הבתולין.

38. הפלה 'לא שלמה': הפלה שבה יוצאים בעיקר קטעי שליה ולעתים גם חלקי עובר אבל נשאר עדיין תוכן הריוני ברחם (בדרך כלל כמו בציור 1 לעיל). במקרה כזה רואים בבדיקת אולטרסאונד שאריות בחלל הרחם. מחכים אז שהאישה תפלוט את השאריות או מבצעים ריקון רחם כירורגי (באמצעות גרידה) או תרופתי (באמצעות כדור וגינלי הנקרא ציטוטק). בפעמים שבהן ההפלה 'שלמה', הכול יוצא החוצה (כמו בציור 2 לעיל), ואז רואים בבדיקת אולטרסאונד רחם ריק ללא כל תוכן בתוכו, ואין צורך בביצוע פרוצדורה רפואית.

39. "עד ארבעים יום – מים בעלמא":⁶בביטוי משתמש בעל תפארת ישראל ליבמות פ"ז מ"ה והוא משחק מילים מתוחכם הביטוי מושאל ונועד בראשיתו לשימושים אחרים. כאן עוסקים בארבעים הימים מאז יצירת הוולד, דהיינו, חמישים וארבעה יום מאז היום הראשון של הווסת האחרונה, או מה שמכונה בלשון הרפואית: שבוע שביעי ועוד חמישה ימים (סוף השבוע השמיני). לא ברור בדיוק מבחינה רפואית אם קורה בדיוק ביום זה דבר שלא אירע יום קודם לכן (כאמור לעיל, כבר ביום העשרים וחמישה להיריון מתחילה פעילות לבבית וישנו מחזור דם בכל הגוף), אולם אין ספק בכך שהשבוע הזה הוא שבוע משמעותי בתחילת התפתחות המוח העוברי, שלא התקיים שבוע קודם לכן. בשבוע זה נוצרת שלפוחית שסביבה מתחילים להתארגן חלקי המוח השונים, וייתכן שמשלב זה ואילך מעמדו של העובר כבעל פוטנציאל של תודעה ודעת ה' לעתיד, משתנה. ייתכן שזוהי "ירידת הנשמה" לעובר, בלשון חז"ל "ראוי לבריית נשמה". במאמר מוסגר נציין שזהו חיזוק נוסף לקובעים מוות כמוות מוחי ולא כהפסקת פעילות הלב, שכן הלב פועם כבר מהיום העשרים וחמישה להפריה, ובכל זאת, חמישה עשר יום לאחר מכן עדיין מוגדר העובר "מים בעלמא" מבחינה הלכתית, כלומר, הלב פועם אולם הנשמה עדיין אינה נמצאת בעובר, ואפשר להרחיב על כך רבות. בנוגע למספר ארבעים, יש לזכור כמובן שזהו מספר טיפולוגי מובהק, ודיינו מבחינה פיזיולוגית אם נסתפק בכך שהחל בתקופה זו מתפתח המוח בקצב מואץ וכשבוע לאחר מכן אפשר כבר להבחין בתנועות עובר, דבר המצביע על פעילות נוירולוגית.

40. מתי מתחדש המחזור לאחר הלידה: לאישה מיניקה אין בדרך כלל וסת בזמן ההנקה, אולם יש כאלו המיניקות ויש להן וסת, בין סדירה בין לאו (אין נתון מספרי מדויק בנוגע לכך, אולם וסת מופיעה אצל בערך 20% מהנשים המיניקות). אצל אישה שאינה מיניקה תופיע בדרך כלל וסת. אצל רוב הנשים שאינן מיניקות תופיע הווסת הראשונה בתוך שלושה חודשים לאחר הלידה, אולם יש נשים שהווסת חוזרת אצלן רק לאחר שישה חודשים. יש גם אלו שאצלן תופיע הווסת כבר כעבור שישה שבועות מהלידה.

41. "אי איפשר שלא יצא דם נידה עם דם בתולים" (ירושלמי ברכות ב, ה ע"ב): הבעילה גורמת לאישה ליציאת דם נידה. טיעון זה אין לו בסיס רפואי ולא היגיון כלשהו. דם הנידה מופיע תמיד 12–14 יום לאחר הביוץ אם לא היה היריון. דם נידה יכול להופיע גם ללא ביוץ, בדרך כלל בפרקי זמן לא קבועים של בין שלושה שבועות לשלושה חודשים.

42. דימום מתמשך לסירוגין או לא לסירוגין: זו תופעה תחלואתית (פתולוגית) שאכן שכיחה בגיל המעבר, אבל מתרחשת גם בגיל הפוריות וגם בזקנה, לאחר גיל המעבר. בספרות הרפואית היא מכונה דמם דיספונקציונלי, היינו, דמם שאינו מחזורי לא במשכו ולא במועדו. סיבותיו העיקריות (אבל לא הבלעדיות) של הדמם הדיספונקציונלי הן:

א. מחזורים אנאובלטוריים (לא ביוציים). זוהי תופעה השכיחה בעיקר בגילאי 'הקצוות', היינו, בתקופה הראשונה שלאחר קבלת הווסת הראשונה (מנארך – menarch) או בתקופה שקודם הופעת הבלות וחדלון הווסת (מנופאוזה – menopause). בתקופת קצוות זו, העשויה להימשך לעתים קרובות – אך בהחלט לא תמיד – חודשים ואף שנים, הציר ההורמונלי עדיין אינו בשל (בנערות) או כבר אינו פועל כנדרש (קודם גיל המעבר) עקב מעט הביציות הזקנות שעוד נותרו בשחלה ואינן מגיבות היטב בהפרשת הורמוני המין – אסטרוגן קודם הביוץ ואסטרוגן ופרוגסטרון לאחר הביוץ – בתגובה לגירוי ההיפופיזרי וההיפותלמי של הגונדוטרופינים המשוחררים מהם ואמורים לגרות את השחלה. כתוצאה מחוסר בשלות זו (בנערות) או בביציות הזקנות (קודם גיל המעבר) מופרש מהשחלה אסטרוגן בלבד, ולא מתקיים הביוץ האמור לגרום ליצירת הגופיף הצהוב המפריש פרוגסטרון, המייצב את רירית הרחם. הפרוגסטרון אמור להיות מופרש מהגופיף הצהוב הנוצר לאחר הביוץ למשך 12–14 יום, ולאחר זמן זה ישנו מנגנון אינהרנטי בגופיף הצהוב הגורם לניוונו, ובעקבות כך הפסקה פתאומית וחדה בהפרשת הפרוגסטרון ממנו, דבר הגורם לנשירת רירית הרחם, שאינה מיוצבת עוד, וזו הווסת. כשאין יצירת גופיף צהוב המפריש פרוגסטרון, דהיינו, כאשר אין ביוץ, מופרש מהשחלה אסטרוגן בלבד, ללא פרוגסטרון. בניגוד לפרוגסטרון, המייצב את רירית הרחם ומכינהּ להשרשת העובר, תפקידו של האסטרוגן מתבטא בעיבוי רירית הרחם. כאשר ישנה הפרשה הולכת ונמשכת של אסטרוגן בלבד ללא פרוגסטרון, רירית הרחם (אנדומטריום) הולכת ומתעבה עוד ועוד, עד שבהגיעה לעובי מסוים (בדרך כלל שלושה עשר מ"מ ומעלה) היא כבר אינה יכולה להחזיק את עצמה ומתחילה לנשור. אולם בניגוד לווסת הרגילה, שקדמה לה השפעה פרוגסטטיבית על האנדומטריום ועקב כך הרירית נושרת כולה באופן מסונכרן, במחזור לא ביוצי, שבו הרירית הולכת ומתעבה, הרירית נושרת באופן לא מסונכרן – שכן לא היה מה שייצב אותה קודם נשירתה – טיפין טיפין כל הזמן, בעוד הגירוי האסטרוגני נמשך כל הזמן. זהו מצב הדומה לדלי עם חור: הרירית הולכת ומתעבה כל הזמן, ובמקביל נושרת לה קטעים־קטעים. זהו המקור לדימום הממושך והלא סדיר במחזורים לא ביוציים.

ב. הפרעות הורמונליות בעיקר מצבים של יתר הפרשת פרולקטין (היפר־פרולקטינמיה) ובמצבים של תת או יתר פעילות בלוטת התריס (טיירואיד). גם כאן יש לעתים קרובות דימומים לא סדירים, ולעתים גם ממושכים, הן במנגנון של וסת אל־ביוצית הן במנגנון של דיכוי הפרשת האסטרוגן מהשחלה, דבר הגורם לרירית דקה יחסית אך לא יציבה, הנושרת (מדממת) קלות באופן ממושך ולא סדיר.

ג. השמנת יתר. במצב כזה, הרקמה התת־עורית המעובה מפרישה בעיקר הורמוני מין זכריים, כגון טסטוסטרון, הפוגעים במנגנון העדין של הציר ההורמונלי הגורם ביוץ, ובשל כך נגרמים מחזורים לא ביוציים עם עיבוי מתמיד של רירית הרחם ונשירתה, כפי שתואר לעיל.

ד. גידולים שפירים של הרחם:

1. שרירני רחם (fibroids, leomyomas). אלו גידולים שפירים של שריר הרחם (המיומטריום), היוצרים מסות גידוליות בגודל של כמה מילימטרים עד כמה סנטימטרים בשריר הרחם. התופעה מתרחשת אצל כשליש מהנשים מעל גיל ארבעים. שרירני הרחם יכולים לבלוט החוצה ממִתאר הרחם החיצוני לכיוון האגן (שרירנים סב־סרוזיים), להיות מוגבלים לשכבת שריר הרחם (שרירנים אינטרא־מורליים) או לבלוט מרקמת שריר הרחם פנימה, לכיוון החלל, ובכך לעוות את צורת חלל הרחם וללחוץ על רירית הרחם (שרירנים סב־מוקוזיים). הסוג השלישי הזה של השרירנים נוטה יותר ליצירת דימומים לא סדירים וממושכים עקב הלחץ על רירית הרחם, הנוטה לנשור עקב כך באופן לא סדיר, אם כי גם שני הסוגים האחרים של השרירנים עלולים להביא לדימום ממושך, בעיקר עקב כך שהם גורמים להגדלת נפח הרחם, לעתים לנפח גדול מאוד (עד פי כמה מנפח הרחם המקורי). הגדלת נפח זו גוררת גם עלייה בנפח חלל הרחם הפנימי, דבר הגורם עלייה משמעותית בשטח רירית הרחם המצפה חלל זה. כך יש הרבה יותר רירית העשויה לנשור, ובעקבות זאת הדימום הווסתי מתמשך אל מעבר לדימום הרגיל.

2. פוליפים ברחם. אלו גידולים, בדרך כלל שפירים, של רירית הרחם (אנדומטריום), הצומחים ממנה לכיוון חלל הרחם. גודלם נע מכמה כמה מילימטרים עד 2–3 סנטימטרים. הם מעין גוף זר בחלל הרחם, ונוטים לדמם. התופעה שכיחה יחסית.

ה. גידולים ממאירים של מערכת המין הנקבית:

1. גידולי רירית הרחם (אנדנוקרצינומה של האנדומטריום). שכיחים בעיקר במצבים של מחזורים לא ביוציים (גיל המעבר, נשים שמנות וכדומה), שכן היעדר פרוגסטרון לייצוב רירית הרחם תוך השפעה אסטרוגנית מתמדת על הרירית, הגורמת לעיבויה המתמיד והלא מבוקר, עלולים לגרום בסופו של דבר לסרטן רירית הרחם.

2. גידולי שריר הרחם (לאומיוסרקומה רחמית). גידול נדיר יותר של שריר הרחם. בניגוד לשרירני הרחם, שהם שפירים, אלו ממאירים.

3. סרטן צוואר הרחם (squmous cell carcinoma of cervix). נדיר יחסית במחוזותינו ושכיח מאוד באומות העולם. נגרם על ידי זנים מסוימים של נגיף הפפילומה האנושי (HPV – Human Papiloma Virus). זהו וירוס המועבר על ידי מגע מיני, ולכן שכיח בעיקר אצל נשים אשר להן שותפים מיניים רבים או אצל נשים שלבני הזוג שלהם היו שותפות רבות.

4. גידולים אחרים של מערכת המין הנקבית, כגון גידולי הנרתיק, החצוצרות והשחלות, היכולים אף הם לגרום דימומים לא סדירים וממושכים.

ו. התקנים תוך רחמיים למניעת היריון (IUD – intrauterine device) – מחולקים לשני סוגים:

1. ההתקנים הרגילים. התקני פלסטיק עטופים נחושת גורמים פעמים רבות דימום ממושך ולא סדיר, סירוגי או לא סירוגי, במנגנון מכני פשוט של יצירת טראומה מתמשכת לרירית הרחם עקב החיכוך המתמיד בה. דבר זה גורם לנשירה מתמדת של הרירית המגורה, ועקב כך גם לדמם קל מתמיד יותר או פחות.

2. התקן תוך רחמי הורמונלי (מירנה – mirena). התקן פלסטיק שעליו מותקן תכשיר פרוגסטטיבי המפריש נגזרת של פרוגסטרון לזמן ממושך של חמש שנים. מטרת ההתקן הזה, נוסף על מניעת היריון, דווקא הפוכה: ההפרשה הפרוגסטטיבית המתמדת אמורה לייצב את רירית הרחם באופן קבוע ובכך להפחית את הדם הווסתי ולעתים קרובות אפילו למנוע הופעת וסת למשך שנים. דא־עקא, התרגלות רירית הרחם לתהליך זה עלולה להיות ממושכת מאוד, עד שישה חודשים ויותר, שבמהלכם ישנו לעתים קרובות דימום מתמשך.

ז. אטרופיה של רירית הרחם. רירית רחם דקה ביותר עקב היעדר אסטרוגן בגוף, דבר העשוי לגרום דמם של כלי דם הנמצאים תחתיה. קורה בעיקר אצל נשים זקנות, אבל גם אצל נשים שעברו בלות מוקדמת עקב טיפולים כימותרפיים, ועוד.

ח. הפרעות קרישה מולדות או תרופות נוגדות קרישה (כגון קומדין או הפרין) עלולות אף הן לגרום דימום מתמשך ולא סדיר.